Kompleksowa opieka medyczna, stomatologia, medycyna estetyczna
FB
Instagram

Druki do pobrania

Ogólne

1. Oświadczenie pacjenta (upoważnienie) innej osoby

2. Wniosek o wydanie kopii lub udostępnienie dokumentacji medycznej

POZ

3. Złóż deklarację do lekarzy POZ online INSTRUKCJA

4. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

5. Informacja dla lekarza POZ od specjalisty

Przyjęcia niepełnoletnich

6. Zgoda na śwad. med (bez szczepienia) do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego

7. Zgoda na świad. med. (bez szczepienia) od 16 do 18 roku życia bez obecności opiekuna ustawowego, bądź opiekuna faktycznego

8. Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w konsultacji psychologicznej/ w terapii psychologicznej

Dzieci szczepienia

9. Wniosek o przekazanie karty uodpornienia

10. Ankieta przed szczepieniem dziecka

11. Zgoda na szczepienie od 6 do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego

Ginekologia

12. Oświadczenie pacjentki i świadoma zgoda pacjentki na wykonanie nieinwazyjnych badań prenatalnych i interpretację wyników badań w Grapa Medica

13. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg założenia wkładki domacicznej / krążka dopochwowego

14. Świadoma zgoda pacjentki na badanie Sono HSG

15.Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania cytologicznego

Biopsja

16. Świadoma zgoda pacjenta na badanie BACC

Histopatologia

17. Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania histopatologicznego

Ortopedia

18. Świadoma zgoda Ortopedia

Chirurgia

19. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pacjentem przed zabiegiem chirurgicznym

20. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg chirurgiczny

Medycyna estetyczna

21. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pacjentem przed zabiegiem medycyny estetycznej

22. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg medycyny estetycznej

23. Zgoda na udostępnienie wizerunku

Medycyna sportowa

24. Formularz badania podmiotowego pacjenta na potrzeby konsultacji lekarza medycyny sportowej

25. Zgoda rodzica/przedstawiciela ustawowego pacjenta małoletniego do 18 roku życia na udzielenie świadczenia zdrowotnego z zakresu medycyny sportowej w obecności trenera

Medycyna Pracy

26. Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne/okresowe/kontrolne)

27. Skierowanie na badania do celów sanitarno-epidemiologicznych

28. Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną (dla prowadzących własną działalność gospodarczą)

Zapraszamy do skorzystania z naszej oferty medycznej