Druki do pobrania

Ogólne

1. Oświadczenie pacjenta (upoważnienie) innej osoby

2. Wniosek o wydanie kopii lub udostępnienie dokumentacji medycznej

POZ

3. Złóż deklarację do lekarzy POZ online INSTRUKCJA

4. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

5. Informacja dla lekarza POZ od specjalisty

Przyjęcia niepełnoletnich

6. Zgoda na śwad. med (bez szczepienia) do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego

7. Zgoda na świad. med. (bez szczepienia) od 16 do 18 roku życia bez obecności opiekuna ustawowego, bądź opiekuna faktycznego

8. Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w konsultacji psychologicznej/ w terapii psychologicznej

Dzieci szczepienia

9. Wniosek rodzica o przekazanie karty uodpornienia do CM Grapa Medica od innego świadczeniodawcy

10. Wniosek rodzica o przekazanie karty uodpornienia z CM Grapa Medica do innego świadczeniodawcy

11. Ankieta przed szczepieniem dziecka

12. Zgoda na szczepienie od 6 do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego

Ginekologia

13. Oświadczenie pacjentki i świadoma zgoda pacjentki na wykonanie nieinwazyjnych badań prenatalnych i interpretację wyników badań w Grapa Medica

14. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg założenia wkładki domacicznej / krążka dopochwowego

15. Świadoma zgoda pacjentki na badanie Sono HSG

16.Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania cytologicznego

Biopsja

17. Świadoma zgoda pacjenta na badanie BACC

Histopatologia

18. Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania histopatologicznego

Ortopedia

19. Świadoma zgoda Ortopedia

Chirurgia

20. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pacjentem przed zabiegiem chirurgicznym

21. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg chirurgiczny

Medycyna estetyczna

22. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pacjentem przed zabiegiem medycyny estetycznej

23. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg medycyny estetycznej

24. Zgoda na udostępnienie wizerunku

Medycyna sportowa

25. Formularz badania podmiotowego pacjenta na potrzeby konsultacji lekarza medycyny sportowej

26. Zgoda rodzica/przedstawiciela ustawowego pacjenta małoletniego do 18 roku życia na udzielenie świadczenia zdrowotnego z zakresu medycyny sportowej w obecności trenera

Medycyna Pracy

27. Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne/okresowe/kontrolne)

28. Skierowanie na badania do celów sanitarno-epidemiologicznych

29. Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną (dla prowadzących własną działalność gospodarczą)

Medycyna Podróży

30. Ankieta przed szczepieniem (medycyna podróży)