NFZ/POZ: 22 717 40 01 , 02 , 03

Oferta komercyjna: 22 690 06 50

rejestracja@grapamedica.pl

Druki do pobrania

Ogólne

1. Oświadczenie pacjenta (upoważnienie) innej osoby

2. Wniosek o wydanie kopii lub udostępnienie dokumentacji medycznej

POZ

3. Złóż deklarację do lekarzy POZ online INSTRUKCJA

4. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

5. Informacja dla lekarza POZ od specjalisty

Przyjęcia niepełnoletnich

6. Zgoda na śwad. med (bez szczepienia) do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego

7. Zgoda na świad. med. (bez szczepienia) od 16 do 18 roku życia bez obecności opiekuna ustawowego, bądź opiekuna faktycznego

8. Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w konsultacji psychologicznej/ w terapii psychologicznej

Dzieci szczepienia

9. Wniosek rodzica o przekazanie karty uodpornienia do CM Grapa Medica od innego świadczeniodawcy

10. Wniosek rodzica o przekazanie karty uodpornienia z CM Grapa Medica do innego świadczeniodawcy

11. Ankieta przed szczepieniem dziecka
11. Pre-vaccination questionnaire (for qualifying medical examination)

12. Zgoda na szczepienie od 6 do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego

Ginekologia

13. Oświadczenie pacjentki i świadoma zgoda pacjentki na wykonanie nieinwazyjnych badań prenatalnych i interpretację wyników badań w Grapa Medica

14. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg założenia wkładki domacicznej / krążka dopochwowego

15. Świadoma zgoda pacjentki na badanie Sono HSG

16.Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania cytologicznego

Histopatologia

17. Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania histopatologicznego

Ortopedia

18. Świadoma zgoda Ortopedia

Chirurgia

19. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pacjentem przed zabiegiem chirurgicznym

20. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg chirurgiczny

Medycyna estetyczna

21. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pacjentem przed zabiegiem medycyny estetycznej

22. Świadoma zgoda pacjenta na zabieg medycyny estetycznej

23. Zgoda na udostępnienie wizerunku

Medycyna sportowa

24. Formularz badania podmiotowego pacjenta na potrzeby konsultacji lekarza medycyny sportowej

25. Zgoda rodzica/przedstawiciela ustawowego pacjenta małoletniego do 18 roku życia na udzielenie świadczenia zdrowotnego z zakresu medycyny sportowej w obecności trenera

Medycyna Pracy

26. Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne/okresowe/kontrolne)

27. Skierowanie na badania do celów sanitarno-epidemiologicznych

28. Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną (dla prowadzących własną działalność gospodarczą)

Medycyna Podróży

29. Ankieta przed szczepieniem (medycyna podróży)
29. Pre-vaccination questionnaire (travel medicine)

Dietetyka

30. Dzienniczek żywieniowy

Pomocne
linki

Złóż deklarację
POZ

Zamówienie recepty /
recepta na 365 dni

Nocna i świąteczna
opieka zdrowotna

Telefoniczna
Informacja Pacjenta

Centralna
e-rejestracja

Zapraszamy do skorzystania z naszej oferty medycznej

Copyright © 2026 Grapa Medica. Wszystkie prawa zastrzeżone | Polityka prywatności | RODO

Realizacja: INDIV